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急性呼吸不全患者の標準看護計画
呼吸不全とは
原因のいかんを問わず動脈血ガスが著しい異常値を示し、そのため生体が正常な機能を維持できなくなった状態と定義されている。呼吸は延髄にある呼吸中枢からの司令が脊髄、末梢神経、神経筋接合部をへて呼吸筋に伝えられ、胸郭が肺を動かすポンプ機能を発揮し、気道の通気性が保たれ、効果器である肺が機能してはじめて成立する。このシステムのどこかに破綻がおこりガス交換ができなくなるのが呼吸不全である。呼吸不全の診断基準は、厚生省特定疾患「呼吸不全」調査研究班によると、室内気吸入時ＰａＯ2が60ｍｍＨｇ以下である。ＰａＣＯ2が45ｍｍＨｇを越えないものを 型（低酸素血症型）、45ｍｍＨｇを越えるものを 型（肺胞低換気型と混合型）と分類する。急性呼吸不全は何らかの原因によって呼吸器系の機能が急速に損傷を受け、生体が防御機構を立て直すいとまもなくエネルギー代謝の危機に陥る状態であり、生命の危機を伴う場合がある。
呼吸不全の原因疾患には以下のようなものがある。
１．呼吸中枢の障害
脳血管障害、薬物中毒、代謝障害など
２．脊髄、末梢神経、呼吸筋の障害
高位頸髄損傷、重症筋無力症など
３．胸郭および胸膜の障害
肋骨外傷、気胸、血胸
４．気道、肺の障害
上気道の炎症、浮腫、異物、腫瘍など肺炎、喘息、肺挫傷、肺水腫、ＡＲＤＳ
５．肺血流障害
肺塞栓症など
アセスメントの視点
呼吸は生命を維持するための基本的な生理機能であり、呼吸不全はこの機能が急速に低下し生命危機にさらされる状態を意味する。酸素化の障害が急性かつ進行性であること、また低酸素による他臓器への影響も大きいことから、迅速な呼吸状態の把握と対処が求められる。
一方、患者にとっては呼吸困難として認識されるため、「息ができない。」という生命の危機的状況に陥り計りしれない死の恐怖、苦痛、不安を生じていることが予測される。医療的な処置と共に精神的なサポートが必要となってくる。 また呼吸不全の進行により意識障害が出現し、呼吸苦を自覚したり、自ら訴えることができないことも予測されるため意識レベルを含め全身状態の観察が必要である。
症状
１．自覚症状
呼吸苦、息が吸えない、胸が苦しい、だるいなど表現もさまざま。呼吸苦を訴えられないほどの状況もありうる。
２．全身状態
１）呼吸
努力性呼吸、異常呼吸のことがある。
２）意識
ＰａＯ2＜40ｍｍＨｇの急性低酸素血症のでは患者は興奮、失見当識を認め不穏となる。ＰａＯ2＜20ｍｍＨｇになると、昏睡となりショック、徐脈、チェーンストークス呼吸が出現する。一方高炭酸ガス血症では、ＰａＣＯ2基礎値（35～45ｍｍＨｇ）に10～15ｍｍＨｇ蓄積すると傾眠傾向としてあらわれ同時に発汗、羽ばたき振戦、高血圧がみられる。30ｍｍＨｇ以上の蓄積で昏睡ときに乳頭浮腫が出現する。
３）脈拍
急性低酸素血症と高炭酸ガス血症はカテコラミンを遊離し頻脈を誘発する。またＰａＯ2＜40ｍｍＨｇでは不整脈が、ＰａＯ2＜20ｍｍＨｇでは徐脈が出現しやすい。
４）血圧
乏尿を伴う血圧低下はショックを意味する。ＰａＯ2＜20ｍｍＨｇが原因のこともありチェーンストークス呼吸、徐脈を伴う。高炭酸ガス血症では脈圧増大を伴う高血圧がみられる。
５）低酸素血症でチアノーゼ、ＣＯ2ナルコーシスで顔面紅潮
６）悪心、嘔吐
７）咳嗽
肺炎、心不全などでみられる
検査
Ｘ－Ｐ
血液ガス分析
血液一般検査
心電図
肺シンチ
喀痰培養検査
治療
１．酸素療法
吸入ガスの酸素濃度を上げることで肺胞内の酸素分圧を上げる。ただし、高濃度の酸素は生体にとって有害であること、また酸素療法は対症療法であり根本的な治療ではないことを念頭におく。気道の確保の必要があれば肩枕、エアウエイ挿入、あるいは気管内挿管を行なう。
２．機械的人工呼吸
換気の改善、酸素化効率の改善、呼吸仕事量の軽減の目的で行なわれる。気管内挿管が基本として行なわれる。
３．膜型人工肺（ＥＣＬＡ）
膜型の人工肺で血液を直接酸素化するもの。副作用として抗凝固剤使用による出血傾向、体外循環による感染、空気塞栓、血栓症などがある。
４．薬物療法
原因疾患や、病態によって選択される。吸入療法、気管支拡張剤、ステロイド、利尿剤、交感神経刺激剤、抗生物質など
５．肺理学療法
経過と管理
１．呼吸管理
１）酸素療法
換気抑制がなければ酸素吸入の適応になり、換気抑制があれば人工呼吸器による酸素投与と換気補助が必要となる。症状あるいは検査データに応じて適切な酸素投与法を選択する。酸素療法の目標は臨床症状の改善とＰａＯ2が80～100ｍｍＨｇ、ＳｐＯ2 が９５％以上とする。
２）機械的人工呼吸管理
酸素吸入下の自力呼吸でも血液ガスの維持ができない場合や病態の改善が期待できない場合は人工呼吸管理を行なう。気管内挿管が基本として行なわれる。気管内挿管方法は患者の状態や予測される挿管期間などを考慮して選択される。気管内挿管時は絨毛運動による気道内分泌物の運搬は不可能となることや、挿管チューブによって声門の閉鎖が妨げられ自力での効果的な喀痰の排泄が困難になることから喀痰の吸引が必要になる。喀痰の貯留は気道閉塞や無気肺から肺炎を合併するので1～2時間毎の吸引が望ましい。また人工呼吸器の設定は、患者の血液ガスデータや、自発呼吸の有無や強さに応じて決定される。人工呼吸中はファイティングがおこると換気不全となるため、筋弛緩薬や鎮静剤の投与で自発呼吸を抑えたり、または患者の自発呼吸の能力を観察し補助呼吸の設定などに変更していくことがある。
２．循環管理
呼吸状態の急変により突然の頻拍や徐脈を呈することがある。不整脈がみられることも多い。呼吸状態とあわせて十分にモニターをチェックする必要がある。また急性呼吸不全に引き続いて循環不全を起こし、全身状態が悪化することも少なくない。逆に心不全などの循環系疾患でも呼吸不全を起こすことがあり、循環動態のチェックが必要である。このためスワンガンツカテーテルを留置し血行動態を把握したり、水分バランス、頚静脈の怒張や浮腫の有無などの全身状態の観察が必要となることがある。ドーパミンの持続点滴などを行なうこともある。
３．精神的サポート、苦痛の緩和
「息ができない」という危機的状況に陥り、死の恐怖や不安、苦痛を生じている。不安によりさらに呼吸困難を増強させるため、心の安静が必要である。患者に状況をわかりやすく説明したり、処置やケア前に声かけを行なっていく。症状が強いときにはできるだけ傍につきそい患者に安心感を与えるようにしていくことが求められる。また気管内挿管中は声がでないため意志の疎通が十分にできないことや、挿管による苦痛などつよいストレスとなっていることが予測される。コミュニケーションの方法を工夫するなどのサポートが必要である。低酸素血症では不穏、興奮が出現するおそれがある。病態とあわせて評価し、状況に応じて薬物による鎮静が考慮される。呼吸苦がある時には安楽な体位をとるようにする。ファーラー位や半座位、起座位は横隔膜が下がり呼吸面積が広くなり換気量が増加して呼吸がしやすくなる。また肺鬱血がある場合は下半身からの静脈還流が減少し肺血流量、心拍出量が減少して呼吸が楽になる。
４．脳神経障害
呼吸不全に伴う脳神経障害はＣＯ2ナルコーシスによるものと低酸素血症によるものと にわけられる。原因を把握したうえで対処していく。症状がみられるのは状態が悪化していることをあらわすので、緊急性が高く迅速な対応が求められる。
５．輸液の管理
ＰａＯ2＜40ｍｍＨｇやＰａＣ０2＞65ｍｍＨｇも乏尿の原因となりうる。腎機能にも影響がでることもあり、血圧や使用される抗生物質の影響にも注意しなければならない。また、心不全の悪化など循環動態にも影響を及ぼすため厳重な輸液管理、水分バランスのチェックが必要である。
合併症
１．酸素の加湿・加温の問題
加湿されていない酸素を吸入すると気道粘膜の乾燥を招く。6～8時間の乾燥ガス吸入でＰａＯ2低下がみられる。低温ガスでも同じ障害をおこす。一方、過剰な加湿はチューブ 内の水の貯留や分泌物の過剰喀出を招く。また過剰な加温は体温の上昇や肺熱傷を合併する危険がある。
２．酸素中毒
高酸素分圧には生物毒性があり、長期投与すると絨毛の運動抑制や肺水腫、肺出血を引き起こす。
３．感染
加湿に用いる水も細菌繁殖の温床となりやすい。また、気管内挿管中は挿管チューブにより口・鼻腔や咽・喉頭に存在する感染防御機構をバイパスする結果、肺感染症の合併を招きやすくなる。特に制酸剤やＨ2ブロッカーの投与で胃内ｐＨが4～6に上昇するとグラム陰性菌が胃内で増殖する上、経鼻胃管が胃内の細菌の上行感染を助長するので注意が必要である。
４．ＣＯ2ナルコーシス
不用意にＯ2を投与すると、低酸素による刺激がなくなりＣＯ2蓄積による意識障害を引き起こす。
５．不整脈
呼吸不全が悪化し低酸素症が著しくなると心室頻拍や心室細動などの致死性不整脈の出現するおそれがある。
６．人工呼吸器使用中の合併症
気道内圧上昇により気胸を起こすと短時間のうちに緊張性気胸となりショックから心停止に至ることもある。
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