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狭心症患者の標準看護計画
狭心症とは
冠状動脈硬化を基礎に発症する病態で、心筋梗塞と共に虚血性心疾患に分類され、胸痛を主症状とする症候群である。冠状動脈硬化があると動脈の狭窄が起こり、労作時に高まった心筋の酸素消費をまかなうのに必要な酸素を含んだ動脈血が十分に流れない状態になる。その結果、心筋は虚血をきたし痛みが出現する。狭心症の発作は心筋虚血の持続時間が心筋壊死を生じない程度の長さであり、心筋梗塞とは異なり虚血の原因がなくなれば速やかに平常に回復する。
アセスメントの視点
狭心症は冠状動脈の硬化性狭窄や、一過性の攣縮によって一時的に血流が阻害され心筋の虚血状態をきたすが虚血の原因がなくなれば正常に戻るものである。しかし、この狭心発作を繰り返し起こしたり、症状が悪化すると心筋梗塞への移行も予測される。したがって緊急時の対処や予測される病態と状態の変化を常に念頭において観察する必要がある。
厚生省「人口動態統計」によれば、心疾患は現在日本の死因の2位となったが今後罹患率は確実に増加することが予想される。その背景には食生活の変化と喫煙人口の増加が考えられる。また虚血性心疾患に罹患しやすいパーソナリティ特性として、タイプＡ型行動パターンがあげられている。タイプＡとは、目的に向かって常に情熱的に自己を駆り立て、仕事や余暇においても常に先を争い時間に追われるタイプをさし、タイプＡはタイプＢに比べ、虚血性心疾患の発症は2倍以上との報告がある。つまり虚血性心疾患に罹患しないライフスタイルとは、タイプＡの行動パターンを避ければよいことになる。またリスクファクター（肥満・高血圧・喫煙・高脂血症・糖尿病）を減らすことが、虚血性心疾患の発生予防の一つの方法と考えられ、発症後の生活指導のためにもこれらの因子を把握しておくことが重要である。患者は入院により日常生活を中断され胸痛や不安に悩まされ、安静を保つことの苦痛や、制限された将来の生活を考えたりして不安な生活にある。こうした状態は治療過程に影響を与えることが考えられるため、個々の状態の時期を確認しながら対応しなければならない。
分類
１．誘因による分類
労作性狭心症
労作と関係して発作が起こる場合。
安静時狭心症
安静時や睡眠中に発作が起こる場合。
労作兼安静狭心症（混合型）
労作時および安静時のいずれも発作が起こる場合。
２．経過による分類
安定狭心症
症状および経過の比較的安定しているもの。
不安定狭心症
胸痛の頻度が増え、痛みの持続時間が長くなり程度が増悪していくもの。心筋梗塞に移行しやすい。
３．発生機序による分類
器質性狭心症
病理学的に冠状動脈に広範かつ高度な動脈硬化性の器質的狭窄があるもの。
冠攣縮性狭心症
冠状動脈の強い収縮によって起こるもの。
症状
主な症状は胸痛であり、胸骨中央部に3分の1ぐらいのところに現れ、しめつけ感、重苦しさ、圧迫感、焼きつけられるような感じなどいろいろな表現で訴えられる。また左顎、左肩、胃部に放散することもあり、さらに顔面蒼白、冷汗、吐き気、息苦しさ、動悸、眩暈などが伴うこともある。痛みは1～3分までの短い発作を繰り返し、長くても15分以内である。ほとんどが労作時、興奮時、食後などに起こり、特に早朝から午前中の行動を起こし始める時に多い。
検査
・ 心電図検査
・ 胸部Ｘ線検査
・ 血液検査
・ ホルターＥＣＧ
・ 心エコー
・ 運動負荷試験
・ 心臓核医学検査
・ 冠動脈造影法
・ ＣＴ
・ ＭＲＩ
治療
１．一般療法
冠危険因子の是正
２．薬物療法
硝酸薬、β遮断薬、Ｃａ拮抗薬
３．経皮的冠状動脈形成術（ＰＴＣＡ）
バルーンカテーテルにて狭窄部を開大させて狭窄を軽減させる。緊急バイバス術を必要とすることがあり、準備下に施行される。
４．冠動脈バイパス術
冠状動脈に75％以上の狭窄、または完全閉塞を認め、かつＰＴＣＡが不可能の場合施行される。移植血管は内胸動脈、胃大網動脈、大伏在静脈などが用いられる。
５．大動脈バルーンポンプ法（ＩＡＢＰ）
不安定狭心症において発作が重積し、内科的治療無効の症例では緊急時の治療として適応される。
合併症
・ 不整脈（心室性期外収縮、心室頻拍、心室細動、心停止、房室ブロック）
・ 失神
・ 左心不全
・ 心原性ショック
管理
１．胸痛発作時のサポート
胸痛発作が起こったらまず第一に痛みを軽減する必要がある。しかし入院後の最初の発作に対しては、ＥＣＧ変化の確認をとる目的ですぐには硝酸薬（ニトロール等）を使用せずにＥＣＧをとることがある。この点については、入院時に患者に十分説明して協力を得ておくことが大切である。一方、頻回に発作を繰り返すような場合は痛みとともに死の恐怖や不安感が伴う。このことから痛みを軽減するとともに、そばで励まし平静な態度で援助して安心感を与えるように努める。
２．安静に関わるサポート
安静は心臓の負担を軽くし、心筋の酸素消費量を軽減するという目的で重要なことであるが、患者にとっては苦痛となる。発作がないときに定められた安静を守るのは難しく、過度の行動をとってしまいがちで、そのために発作を誘発し心筋梗塞に移行してしまうこともある。安静の必要性について、患者にとって分かりやすい説明を行い、受容できるように働きかけるとともに、許される範囲内での動きを最大限に介助し拘束されたなかにあっても安楽に過ごせるよう援助が必要。
３．検査に関わるサポート
狭心症発作時にＥＣＧで虚血性のＳＴ変化を記録できれば確定診断を下すことできる。このためモニターやホルターＥＣＧが用いられるが、狭心症の自然発作を記録することはなかなか難しく、発作を人為的に誘発させる運動負荷試験が行われる。この場合、強い胸痛や不整脈出現に注意し、ニトロール等の指示薬をすぐ投与できるようにしておく必要がある。また、狭心症薬の内服を中止として検査にのぞむ場合もあるため検査前、中、後の一般状態に十分注意する必要がある。検査に対する不安を最小限とするため患者に対しては、検査目的、方法を十分に説明し、理解を得て行われることが重要である。
４．リハビリテーション時のサポート
発作がコントロールされた後は、運動負荷試験、トレッドミル検査等を行った上で運動許容量が決められる。その範囲内での運動を行うことは心負荷となる体重増加やストレスの予防ならびに解消をはかり、冠状動脈の側副血行路を促進するためにも必要であることを説明し、希望をもってリハビリテーションを進めることができるように指導する。
看護計画
Ⅰ．アセスメントの視点
個々の発作の誘因、起こり方とその背景にある患者の生活様式を把握する。さらに狭心症を増悪させるような疾患を合併している場合は 看護計画＝＝＞こちらから