最近、安全ということについてつらつらと考えています。巷では、交通（陸上も空も海もある）、医療、食、そして金融の世界でいろいろなことが起こっている。ここに"安全"を追加すると、交通安全、医療安全、食の安全、金融安全といった言葉になる。で、最近さらに"文化"と言う言葉がくっつきだした。所謂"○○安全文化"というやつです。
★
自己流ですが、これは次のような段階に分けられると思う。
●初期段階 無法状態
だれもがこの状態は良くないと考える（だろう）。
アメリカ流金融の世界も実はこの段階だったのではないかと思う。
●第２段階 フィードバック管理段階
え～と、(中途半端な）原因分析とルール強化を繰り返すやつ。
このシステムの欠陥は、起こったことしか直せないということ。
その改善策として「水平展開」があるが、極まれに起こる大事故には無力だ。
言い訳として「想定外」という言葉が用意されている。
●第３段階 システム管理段階
第２段階をすこし高度にしたもの。
トップダウンとか計画といったフィードフォワードの要素を、第２段階のフィードバック管理に組み入れたハイブリッド管理システム。元々ヨーロッパで生まれたＩＳＯという管理システムもこの分類に入る（と思う）。RCA（Root Cause Analysis/根本原因分析）という（事故）分析手法がある。が、根本（原因）分析は事前にやってこそ意味があると、私は考えている。
●第４段階 文化レベルの管理段階
この第４段階がその前の第３段階より高度かというと、そうではない。
第３段階が当初の理念どおりにうまく機能してない。だから、トップを含めて"（不完全な）人間とその人間が作る（不完全な）組織という（やっかいな）やつを、土台（行動様式と思考形態）から管理対象するもの。
「（安全）文化が崩壊した組織」というと、直ぐに思いつくのが「社保庁」です。この組織がどのようにして崩壊したのか、他山の石（？）として興味がありますが、これ以上論じるのはこのブログの目的ではないので、ここまでと。
で、聴いた音楽です。
●琥珀色の時間-ベスト オブ サントリーウイスキーＣＭ
昨日、錦糸町でこのＣＤを試聴した。私がギターを始めた理由のひとつに、サントリーオールドの歌「夜が来る」がある。私も適当に見よう見まねで良く弾きました。懐かしいと思い出しつつ、同じＣＤに入っていたコダーイの無伴奏チェロソナタに惹かれ、下記のＣＤを購入した。なお、このCDは、所謂「団塊の世代の懐」をねらった企画物ですが、私も買いたくなった。
●無伴奏チェロソナタOP8（1915年）とヴァイオリンとチェロのための二重奏曲OP7/コダーイ
そのＣＤショップにあった唯一のコダーイのチェロのＣＤがこれだった。今、そのＣＤを聞きながらこのブログを書いています。このチェロ奏者Xavier（グザヴィエと呼ぶようだ）はなかなかのものだ。
●コダーイ・ゾルターン（Kodály Zolt）
コダーイ（1882年-1967年）は、ハンガリーの作曲家で民族音楽学者。ウイキペディアには教育者、言語学者、哲学者とまで書いてある。この無伴奏チェロソナタは、チェロの低音側の2弦（Ｇ線とＣ線）を通常よりも半音下げて調弦する変則的調弦法（スコルダトゥーラ）を採用した無伴奏作品で3楽章構成をもつ。
なんとなくガスパル・カサドの無伴奏チェロ組曲と感じが似ているところもある。カサドが死んだのが1966年、コダーイが死んだのが1967年だから、同時代のロマン的民族派作曲家と言えるだろう。カサドのチェロ組曲は1926年。コダーイのチェロソナタは1915年に作曲されたが、どちらも民族的な雰囲気を取り入れた名曲と思う。
・・・ということで。
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自己流ですが、これは次のような段階に分けられると思う。
●初期段階 無法状態
だれもがこの状態は良くないと考える（だろう）。
アメリカ流金融の世界も実はこの段階だったのではないかと思う。
●第２段階 フィードバック管理段階
え～と、(中途半端な）原因分析とルール強化を繰り返すやつ。
このシステムの欠陥は、起こったことしか直せないということ。
その改善策として「水平展開」があるが、極まれに起こる大事故には無力だ。
言い訳として「想定外」という言葉が用意されている。
●第３段階 システム管理段階
第２段階をすこし高度にしたもの。
トップダウンとか計画といったフィードフォワードの要素を、第２段階のフィードバック管理に組み入れたハイブリッド管理システム。元々ヨーロッパで生まれたＩＳＯという管理システムもこの分類に入る（と思う）。RCA（Root Cause Analysis/根本原因分析）という（事故）分析手法がある。が、根本（原因）分析は事前にやってこそ意味があると、私は考えている。
●第４段階 文化レベルの管理段階
この第４段階がその前の第３段階より高度かというと、そうではない。
第３段階が当初の理念どおりにうまく機能してない。だから、トップを含めて"（不完全な）人間とその人間が作る（不完全な）組織という（やっかいな）やつを、土台（行動様式と思考形態）から管理対象するもの。
「（安全）文化が崩壊した組織」というと、直ぐに思いつくのが「社保庁」です。この組織がどのようにして崩壊したのか、他山の石（？）として興味がありますが、これ以上論じるのはこのブログの目的ではないので、ここまでと。
で、聴いた音楽です。
●琥珀色の時間-ベスト オブ サントリーウイスキーＣＭ
昨日、錦糸町でこのＣＤを試聴した。私がギターを始めた理由のひとつに、サントリーオールドの歌「夜が来る」がある。私も適当に見よう見まねで良く弾きました。懐かしいと思い出しつつ、同じＣＤに入っていたコダーイの無伴奏チェロソナタに惹かれ、下記のＣＤを購入した。なお、このCDは、所謂「団塊の世代の懐」をねらった企画物ですが、私も買いたくなった。
●無伴奏チェロソナタOP8（1915年）とヴァイオリンとチェロのための二重奏曲OP7/コダーイ
そのＣＤショップにあった唯一のコダーイのチェロのＣＤがこれだった。今、そのＣＤを聞きながらこのブログを書いています。このチェロ奏者Xavier（グザヴィエと呼ぶようだ）はなかなかのものだ。
●コダーイ・ゾルターン（Kodály Zolt）
コダーイ（1882年-1967年）は、ハンガリーの作曲家で民族音楽学者。ウイキペディアには教育者、言語学者、哲学者とまで書いてある。この無伴奏チェロソナタは、チェロの低音側の2弦（Ｇ線とＣ線）を通常よりも半音下げて調弦する変則的調弦法（スコルダトゥーラ）を採用した無伴奏作品で3楽章構成をもつ。
なんとなくガスパル・カサドの無伴奏チェロ組曲と感じが似ているところもある。カサドが死んだのが1966年、コダーイが死んだのが1967年だから、同時代のロマン的民族派作曲家と言えるだろう。カサドのチェロ組曲は1926年。コダーイのチェロソナタは1915年に作曲されたが、どちらも民族的な雰囲気を取り入れた名曲と思う。
・・・ということで。